Reajustes abusivos

Se você possui um plano de saúde, certamente já se deparou com aumentos nas mensalidades.

Ocorre que muitas vezes esses aumentos excessivos são fruto de abusividades cometidas pelos planos.

Essa prática é de preocupação recorrente entre os beneficiários, que por diversas vezes veem aplicado em suas mensalidades, percentuais exorbitantes que refletem em um aumento significativo no preço do prêmio (mensalidade). Esses aumentos, muitas vezes, inviabilizam a continuidade do plano e deixam o consumidor e extrema desvantagem.

Podemos considerar que um reajuste é abusivo quando, na existência de um aumento no valor das mensalidades cobradas pelos planos, este aumento seja excessivo, de forma indiscriminada, sem respeitar os paramentos normativos, sem justificativa plausível e sem que haja a devida demonstração atuarial daquele índice.

Importante destacar que existe a possibilidade normativa de os planos realizarem 3 tipos de aumentos, senão vejamos:

1- Reajuste Anual (VCMH);

2- Faixa Etária;

3- Sinistralidade.

Esses reajustes são devidos a depender do tipo de plano e de sua data de contratação.

Ressalte-se que, no que diz respeito a data de contratação, temos os chamados planos “Antigos” que são os contratos firmados até dezembro de 1998, antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e os chamados planos “Novos” que são os firmados posteriormente a essa data, ou seja, a partir de janeiro de 1999.

Para os planos ditos como antigos, o entendimento atual dos tribunais é de que poderá ser cobrado apenas os reajustes contratualmente previstos e especificados de forma detalhada. Já para os planos ditos como novos, estes deverão observar os reajustes previstos na Lei nº 9.656/98.

Importante destacar ainda a existência e a distinção dos planos de saúde.

Plano Individual ou Familiar:

O plano individual é aquele destinado a um único individuo por meio de contratação direta desta pessoa física com o plano. Já o plano familiar é voltado para os cuidados de uma família, contendo o titular e seus dependentes diretos como cônjuge e filhos, também havendo uma contratação direta por parte deste titular, pessoa física, junto ao plano de saúde.

De forma geral, o reajuste dos planos individuais e familiares são regulamentados pela ANS que estabelece anualmente um índice máximo para este reajuste, percentual que as operadoras de planos devem respeitar.

Planos Coletivos por Adesão:

Os planos coletivos por adesão são aqueles contratados por meio de associações, sindicatos e entidades de classe. Esses planos costumam apresentar reajustes diferentes dos planos individuais e familiares, pois são negociados coletivamente. No entanto, também podem sofrer abusividade em seus aumentos.

Planos Empresariais:

Os planos empresariais são comumente oferecidos pelas empresas aos seus colaboradores como um benefício. Neles podem existir a participação direta ou não do empregado no pagamento das mensalidades. Ou seja, ele sempre dependerá de uma contratação por meio de uma pessoa jurídica com o plano de saúde.

Nestes planos normalmente observa-se abusividade nos reajuste por sinistralidade e por VCMH (reajuste anual).

Planos Falso Coletivo:

Os planos denominados “Falso Coletivo” é aquele que, embora contratado por meio de uma pessoa jurídica, sob a rubrica de “coletivo empresarial com menos de 30 vidas” na verdade é um plano que se destina a atender apenas um determinado grupo familiar, sendo um ou poucos deles com alguma vinculação à empresa. Nesse caso, estaríamos diante de uma plano familiar ou individual simulado. Assim, é comum de se verificar no entendimento atual do judiciário de que as regras dos planos individuais e familiares, no que diz respeito ao reajusto VCMH, devem ser observadas para este plano.