No decorrer da relação entre beneficiário e o Plano de Saúde, infelizmente podemos enfrentar diversos problemas de cunho contratual dos mais variados.
Importante que beneficiário saiba e entenda que são obrigados a aceitar certas atitudes e decisões unilaterais provenientes desta relação.
A manutenção dos dependentes no convenio medico após o óbito do titular é uma situação complicada. Além de ser um momento difícil, muitas vezes não é facilmente alcançado nas esferas administrativas, especialmente em relação às operadoras de planos de saúde.
Na maioria das vezes não há opção aos beneficiários, a não ser aceitar a rescisão do contrato ao término de sua vigência. Seja logo após o informe formal do falecimento ou após o término do prazo da remissão (uma espécie de seguro existente em alguns contratos que garante a permanência dos dependentes no benefício, sem qualquer tipo de cobrança de mensalidade, por um período previamente indicado, que pode variar de um a cinco anos).
Importante ressaltar que a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece a continuidade dos serviços de assistência à saúde sem limitar o tempo de permanência de seus beneficiários. Assim, qualquer conduta diversa a esta, deve ser considerada abusiva por colocar os consumidores em evidente desvantagem.
Assim, por Lei, só se admite a suspensão ou rescisão unilateral dos contratos de planos de saúde, quando houver fraude ou mora do beneficiário por mais de sessenta dias, mediante prévia notificação.
Quanto a mudança para os dependentes, a ANS proferiu entendimento sumulado no qual define: ”O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.”
Esse inclusive é o entendimento firmado e aplicado por nossos Tribunais, que considerando que trata-se de uma prestação de serviços de trato sucessivo, se igualam ao contrato coletivo por adesão, não podendo a operadora do plano realizar o cancelamento do contrato de forma unilateral e sem as justificativas anteriormente trazidas.
De acordo com o entendimento do STJ, e dos artigos 1ª e 3º da resolução 19/1999 do Conselho de Saúde Suplementar, quando houver o cancelamento do plano privado coletivo de assistência à saúde, deve ser permitido aos empregados ou ex-empregados migrarem para planos individuais ou familiares, sem o cumprimento de carência, desde que a operadora comercialize tais modalidades.
Diante disso o beneficiário deve ficar atento a este direito e solicita-lo perante a operadora do plano. Caso não tenha esse direito assegurado, o consumidor deve procurar um advogado especialista para auxilia-lo nesta demanda.
Quando menos esperamos, podemos ser surpreendidos com a notícia de que nosso plano de saúde está inativo devido à falta de pagamento e essa situação geralmente ocorre quando precisamos utilizar o convênio médico em consultas, tratamentos ou exames de rotina.
Existem várias razões que podem levar ao inadimplemento, derivando o cancelamento do contrato, desde um simples esquecimento, pagamento duplicado do mês anterior, pulo de um mês e adiantamento do próximo boleto, até problemas com débito automático, falhas bancárias e outras situações.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, é permitida a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, por parte da operadora de saúde, apenas quando houver fraude ou atraso no pagamento por mais de sessenta dias consecutivos ou não.
No entanto, é obrigatório que o beneficiário seja previamente notificado, a fim de possibilitar a regularização do pagamento. A ausência, o envio tardio ou a insuficiência dessa notificação prévia são fatores que podem gerar consequências desastrosas para os beneficiários.
Ao interpretarmos a Lei dos Planos de Saúde à luz dos princípios informativos do Código de Defesa do Consumidor, como a boa-fé objetiva (art. 4º, inc. III) e a transparência (art. 6º, inc. III), verificamos que a notificação prévia ao consumidor deve ser:
FORMAL, realizada por meio de documento específico destinado exclusivamente a esse fim;
CLARA E INEQUÍVOCA, informando ao consumidor os meses em que deixou de efetuar os pagamentos, o tempo de inadimplência e o risco de cancelamento do plano;
TEMPESTIVA, ou seja, realizada até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Além disso, é importante considerar o entendimento jurídico sobre o “direito à manutenção do contrato”. Dessa forma, diante do inadimplemento do consumidor em relação a uma pequena parcela do valor devido, o fornecedor de serviços poderá aplicar penalidades contratuais de natureza indenizatória. Portanto, é proibido cancelar o contrato devido à essencialidade e à longevidade dos serviços prestados.
Para evitar o cancelamento indevido do seu plano de saúde, é fundamental estar atento aos seus direitos como beneficiário. Aqui estão algumas dicas que podem ajudar:
1. Mantenha-se informado: Leia atentamente o contrato do seu plano de saúde e familiarize-se com as cláusulas relacionadas aos pagamentos e rescisões.
2. Esteja ciente das datas de vencimento: Marque em seu calendário as datas de vencimento dos boletos e programe-se para efetuar os pagamentos em dia.
3. Verifique seus extratos bancários: Acompanhe regularmente seus extratos bancários para garantir que os pagamentos estejam sendo processados corretamente.
4. Mantenha um histórico de pagamentos: Guarde comprovantes de pagamento e extratos bancários como prova de que você está em dia com suas obrigações financeiras.
5. Fique atento às notificações: Caso receba qualquer notificação da operadora de saúde, verifique se ela atende aos critérios de formalidade, clareza e tempestividade mencionados anteriormente.
6. Procure orientação jurídica: Se você acredita que o cancelamento do seu plano de saúde foi indevido, procure um advogado especializado para avaliar o seu caso e orientá-lo sobre os próximos passos.
Ao seguir essas orientações, você poderá evitar surpresas desagradáveis e garantir a continuidade dos benefícios oferecidos pelo seu plano de saúde. Lembre-se sempre de que conhecer seus direitos é essencial para proteger seus interesses como consumidor.
Nós, do Ciquielo Advocacia, estamos à disposição para ajudar a esclarecer quaisquer dúvidas que você possa ter e oferecer suporte jurídico especializado nessa área. Conte conosco para garantir que seus direitos sejam respeitados e para assegurar sua tranquilidade e bem-estar quando o assunto é plano de saúde.
A Lei 9.656/98 estabelece que um prestador de serviços de saúde pode ser descredenciado caso seja substituído por outro equivalente. No entanto, é necessário que haja comunicação prévia aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar, com um prazo mínimo de 30 dias. Além disso, se essa substituição ocorrer por iniciativa da operadora durante o período de internação do paciente, a continuidade do tratamento deve ser garantida até a alta hospitalar.
No processo de descredenciamento, é fundamental observar os critérios de equivalência entre os prestadores, que só poderão ser efetivamente substituídos após o cumprimento dos seguintes requisitos:
1. O estabelecimento deve ser do mesmo tipo, conforme registrado pelo prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
2. Os mesmos serviços especializados devem ser oferecidos pelo novo prestador, conforme registro no CNES;
3. A localização deve ser no mesmo município;
4. Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado um prestador em um município limítrofe;
5. Se não houver prestador disponível nos municípios limítrofes, poderá ser indicado um prestador na Região de Saúde à qual o município pertence.
É comum que os planos de saúde neguem a cobertura para tratamentos que não estejam disponíveis em sua rede credenciada, mesmo quando existe a cobertura contratual para a doença que requer esses tratamentos.
No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor e impede que o contrato firmado entre as partes cumpra seu propósito, que é garantir uma adequada prestação de serviços de saúde ao consumidor.
Portanto, se o contrato prevê cobertura para uma determinada enfermidade, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer ao beneficiário todo o tratamento médico indicado, arcando com as despesas fora de sua rede ou reembolsando o paciente. Isso deve ser feito somente se o plano não oferecer em sua rede credenciada recursos ou técnicas que possibilitem o tratamento adequado ao paciente, mesmo que o tratamento seja realizado fora da área de abrangência especificada no contrato.
Conheça seus direitos e esteja ciente das coberturas oferecidas pelo seu plano de saúde. Em caso de descredenciamento de hospitais ou negativa de cobertura, é importante buscar orientação jurídica especializada para avaliar seu caso e garantir que seus direitos sejam respeitados. Nós, da Ciquielo Advocacia, estamos à disposição para auxiliá-lo e oferecer suporte nessa área, proporcionando segurança e tranquilidade no acesso aos serviços de saúde que você precisa.
No momento da contratação de um plano de saúde, o consumidor é apresentado às diferentes categorias disponíveis e escolhe aquela que melhor atende às suas necessidades naquele momento. No entanto, o que diferencia uma categoria da outra é, geralmente, a rede credenciada, a acomodação em caso de internação hospitalar, os valores de reembolso para planos com livre-escolha, a abrangência geográfica e a segmentação do plano. Essas diferenças têm impacto direto no preço cobrado para cada categoria.
No entanto, ao longo da vigência do plano, muitos beneficiários podem ter a necessidade de elevar ou reduzir a categoria do plano de saúde para melhor adequá-lo às suas novas necessidades, uma vez que elas podem mudar ao longo do tempo.
A alteração de categoria do plano de saúde não é regulamentada pela legislação e, portanto, as condições para essa mudança devem estar previstas no contrato assinado entre o consumidor e a operadora.
Nesse sentido, muitos contratos de planos de saúde permitem a mudança para uma categoria inferior ou superior dentro do mesmo contrato. Além disso, os contratos geralmente estabelecem o período em que o consumidor pode solicitar a mudança. Normalmente, é exigido que o titular do plano formalize o pedido por escrito no mês de aniversário do contrato ou com 30 (trinta) dias de antecedência, de acordo com as cláusulas de cada plano de saúde.
Em alguns casos, a operadora pode se recusar a permitir a mudança de categoria solicitada pelo consumidor, o que pode ser considerado uma conduta abusiva de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.
Isso ocorre porque o artigo 39, inciso IX, do Código de Defesa do Consumidor proíbe a recusa na prestação de serviços ao consumidor que esteja disposto a adquiri-los mediante pagamento correspondente.
Portanto, se existir uma categoria inferior ou superior àquela inicialmente contratada pelo consumidor, a operadora do plano de saúde não poderá recusar a solicitação de mudança feita pelo beneficiário, pois essa recusa configura uma prática abusiva proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.
É essencial conhecer seus direitos quando se trata da mudança de categoria do plano de saúde. Em caso de recusa indevida por parte da operadora, é recomendado buscar orientação jurídica especializada para avaliar seu caso e garantir que seus direitos sejam respeitados.
O Ciquielo Advocacia está à disposição para auxiliá-lo nessa questão, fornecendo suporte jurídico e assegurando que você receba o melhor atendimento de acordo com suas necessidades.
Por meio da Resolução Normativa nº 438, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) veio por permitir a troca de operadora de plano de saúde (portabilidade). Esse direito de portabilidade pode ser exercido independentemente do tipo de contratação do plano, desde que o contrato tenha sido assinado após 01/01/99 ou esteja adaptado à Lei nº 9.656/98.
Além disso, não é necessário cumprir novos períodos de carência nem enfrentar cobertura parcial temporária para doença preexistente.
Essa mudança de contratação, denominada “portabilidade de carências”, pode ser exercida a qualquer momento, desde que sejam atendidos os seguintes requisitos estabelecidos pela ANS:
1. O beneficiário deve estar em dia com os pagamentos junto à operadora do plano de origem;
2. Deve haver uma permanência mínima de dois anos no plano de origem na primeira portabilidade e de um ano nas portabilidades subsequentes;
3. A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à faixa em que o plano de origem se enquadra;
4. O plano de destino não pode estar registrado como “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”.
A simulação de compatibilidade pode ser realizada no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no campo denominado “Contratação e Troca de Plano”.
É avaliado se o beneficiário preenche os requisitos exigidos pela Resolução Normativa. No entanto, a operadora de plano de saúde de destino não pode recusar a entrada do beneficiário por portabilidade de carências, especialmente alegando idade avançada. Essa prática, conhecida como “seleção de risco”, é proibida pela Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 14:
Art. 14. Em razão da idade do consumidor ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vide Lei nº 12.764, de 2012).
Além disso, a Resolução Normativa nº 124 da Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê uma penalidade para as operadoras que descumprirem as regras da portabilidade de carências e tentarem impedir o consumidor de participar de um plano de saúde, penalidade esta que pode levar a operadora a arcar com uma multa de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
É fundamental conhecer seus direitos em relação à portabilidade no plano de saúde. Caso encontre qualquer dificuldade ou descumprimento das regras por parte da operadora, é recomendado buscar orientação jurídica especializada para avaliar seu caso e garantir que seus direitos sejam respeitados.
O Ciquielo Advocacia está à disposição para auxiliá-lo nessa questão, fornecendo suporte jurídico e assegurando que você possa exercer seu direito de portabilidade sem impedimentos indevidos.
A contratação de um plano de saúde pode ser um grande desafio para idosos ou portadores de doenças graves, pois frequentemente deparam-se com recusas injustificadas para a inclusão como beneficiários. Essa conduta, conhecida como seleção de risco, é proibida pela Lei dos Planos de Saúde, pelo Código de Defesa do Consumidor e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois é considerada uma prática abusiva e discriminatória.
A Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 14, estabelece que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde com base na idade do consumidor ou na condição de pessoa portadora de deficiência.
O Código de Defesa do Consumidor, por exemplo, em seu artigo 39, inciso IX, não permite a recusa na prestação de serviços ao consumidor que esteja disposto a adquiri-los mediante pagamento correspondente.
A ANS, por sua vez, através da Resolução Normativa nº 195, proibiu a seleção de risco pelas operadoras, determinando que “para a vinculação de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresariais, não serão permitidas quaisquer outras exigências que não sejam as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante”.
Com o objetivo de reforçar todas essas disposições legais, a ANS publicou a Súmula Normativa nº 27, em 10 de junho de 2015, que proíbe as operadoras de planos de saúde de recusar a inclusão de beneficiários com base na idade avançada, doenças preexistentes ou deficiência.
A operadora pode exigir o cumprimento de períodos de carência, de acordo com a legislação, exceto nos casos de migração ou portabilidade. No entanto, os períodos de carência não podem ser superiores a 24 horas para situações de urgência e emergência, nem ultrapassar o prazo de 24 meses para doenças pré-existentes.
Portanto, nos casos mencionados, é possível buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário, garantindo assim a inclusão como beneficiário em um plano de saúde e a devida cobertura para suas necessidades de saúde.
No Ciquielo Advocacia, estamos à disposição para fornecer suporte jurídico especializado e auxiliá-lo nesse processo, assegurando que seus direitos sejam respeitados.
A carência é o período que deve ser aguardado entre a contratação de um plano de saúde e o momento em que se pode iniciar a utilização dos serviços oferecidos.
A Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece prazos máximos de carência:
· 24 horas para casos de urgência e emergência;
· 300 dias para parto a termo;
· 180 dias para outros casos, como exames ou internações de alta complexidade.
É importante ressaltar que, no caso de doenças ou lesões preexistentes, é necessário aguardar um período de 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade, assim como acesso a leitos de alta tecnologia, como UTI, em relação a essas condições existentes antes da contratação do plano.
No entanto, se o beneficiário precisar de atendimento em situação de urgência ou emergência, o prazo para o respectivo tratamento será de 24 horas, conforme determina a legislação vigente. Isso também se aplica às doenças preexistentes.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui entendimento consolidado sobre a abusividade da recusa de atendimento de urgência e/ou emergência com base em prazo de carência que não seja de 24 horas, conforme estabelecido no artigo 12, inciso V, “c” da Lei nº 9.656/98. Nesse sentido, temos a Súmula 103 do TJ/SP.
Súmula 103: É abusiva a recusa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência sob a alegação de que está em vigor um período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98.
Para fins de aplicação do prazo de 24 horas estabelecido no artigo 12, inciso V, “c” da Lei dos Planos de Saúde, o que se considera, de fato, atendimento de urgência e/ou emergência.
Atendimentos de urgência são aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações durante o processo gestacional. Já os atendimentos de emergência envolvem eventos que representam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis ao paciente (Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, incisos I e II).
É fundamental conhecer seus direitos no que diz respeito à carência e doença preexistente nos planos de saúde. Em caso de negativa indevida de atendimento de urgência ou emergência, é recomendado buscar orientação jurídica especializada para avaliar seu caso e garantir que seus direitos sejam respeitados. No Ciquielo Advocacia, estamos disponíveis para auxiliá-lo e oferecer o suporte necessário nessa área, proporcionando segurança e tranquilidade quando se trata do acesso a serviços de saúde.