A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma questão que causa preocupação e frustração aos beneficiários. A recusa em fornecer cobertura para determinados procedimentos ou tratamentos pode envolver diversos aspectos, tais como medicamentos, tratamentos, assistência domiciliar (home care), órteses e próteses, reembolso de despesas, insumos hospitalares, internação, fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração, exames e consultas, além de urgência e emergência.
Essas negativas de cobertura podem gerar impactos significativos na saúde e no bem-estar dos pacientes, bem como ocasionar prejuízos financeiros. No entanto, é importante destacar que os beneficiários possuem direitos assegurados pela legislação para obterem a cobertura adequada.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que os planos devem garantir a cobertura de diversos procedimentos e tratamentos, de acordo com a segmentação assistencial contratada. Essa cobertura deve incluir medicamentos necessários, tratamentos prescritos por profissionais habilitados, assistência domiciliar quando indicada, órteses e próteses, reembolso de despesas, insumos hospitalares, internação, fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração, exames e consultas, bem como atendimentos de urgência e emergência.
Caso ocorra a negativa indevida de cobertura, é fundamental buscar orientação jurídica especializada para defender os direitos do beneficiário.
O Poder Judiciário tem reconhecido a ilegalidade dessas negativas e determinado que os planos de saúde cumpram com suas obrigações contratuais e legais.
O Ciquielo Advocacia possui profissionais especializados em direito da saúde, prontos para fornecer suporte jurídico e defender os interesses dos beneficiários diante de negativas injustas de cobertura. Nosso objetivo é assegurar que os pacientes tenham acesso aos procedimentos e tratamentos necessários para preservar sua saúde e qualidade de vida.
Medicamentos
A negativa de cobertura de medicamentos por parte dos planos de saúde é uma questão preocupante e que afeta diretamente a vida dos pacientes. Muitas vezes, os beneficiários encontram dificuldades em obter a cobertura para medicamentos necessários, seja por serem de uso oral, estarem fora da bula, não constarem no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), serem importados ou terem alto custo.
É importante ressaltar que os pacientes têm direito à cobertura de medicamentos prescritos por profissionais habilitados, desde que haja uma justificativa terapêutica como sendo a mais adequada para o paciente. Mesmo que se trate de medicamentos de alto custo, importados ou de uso oral, o plano de saúde deve fornecê-los.
No entanto, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura com base em limitações contratuais ou restrições internas. Nesses casos, é fundamental que o beneficiário busque seus direitos e questione a negativa.
Ao enfrentar uma negativa indevida, é recomendável entrar em contato com a operadora para entender os motivos da recusa. Caso não haja uma solução satisfatória, é aconselhável buscar auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde. Esse profissional irá analisar o contrato do plano de saúde, reunir os documentos necessários.
Importante que o paciente tenha reunido os seguintes documentos:
· Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
· Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
· Cópia do contrato do plano de saúde;
· Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Veja abaixo a lista dos medicamentos frequentemente negados:
Negativa para Tratamento Oncológico:
· Alecensa® (Alectinib)
· Arimidex (Anastrozol)
· Aromasin® (exemestano)
· Avastin® (bevacizumab)
· Avelumabe
· Axitinibe
· Belinostate (Beleodaq)
· Brentuximabe vedotina (ADCETRIS®)
· Brigatinibe
· Calquence (Acalabrutinibe)
· Camptosar® (irinotecano)
· Carvykti® (ciltacabtageno autoleucel)
· Cyramza (ramucirumabe)
· Danyelza (Naxitamab)
· Degarelix (Firmagon)
· Dicloridrato de capmatinibe monoidratado (Tabrecta)
· Doxopeg – Cloridrato de Doxorrubicina
· Durvalumabe (Imfinzi)
· Everolimus (afinitor)
· Erdafitinibe (Erfandel)
· Evobrig (brigatinibe)
· Erleada® (Apalutamida)
· Etoposídeo (Epósido)
· Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)
· Gencitabina (Gemzar)
· Herceptin® (trastuzumab)
· Hidroxiureia
· Iclusig (CLORIDRATO DE PONATINIBE)
· Imatinibe (GLIVEC)
· Imfinzi (durvalumabe)
· Iclusig (Cloridrato de Ponatinibe)
· Imatinibe (Glivec)
· Ibrance® (palbociclib)
· IDHIFA® (enasidenib)
· Imbruvica® (ibrutinib)
· Inlyta® (Axitinibe)
· JAKAVI (RUXOLITINIBE) 5mg
· Kadcyla® (trastuzumabe entansina)
· Keytruda® (pembrolizumab)
· Libtayo (cemiplimabe)
· LUMAKRAS™ (sotorasib)
· Levantinibe (Lenvima®)
· Lorbrena® (Lorlatinibe)
· Lonsurf® (trifluridina + cloridrato de tipiracila), quimioterápico oral
· Luxturna® (voretigene neparvoveque)
· MabThera® (rituximab)
· Neulastim® + bendamustina
· Darolutamida (Nubeqa®)
· Opdivo® (nivolumabe)
· Padcev (enfortumabe vedotina)
· Perjeta (pertuzumabe)
· Piqray (Alpelisibe)
· Revlimid (lenalidomida)
· Ribomustin™ (bendamustina)
· RoPolivy® (Polatuzumabe Vedotina)
· Rydapt® (midostaurina)
· Rituxan (rituximab)
· Sutent® malato de sunitinibe
· Stivarga (regorafenib)
· Tagrisso TM (mesilato de osimertinibe)
· Tabrecta (Capmatinib)
· Tecentriq (atezolizumab)
· Trametinibe (Meknist)
· Tepadina (Thiotepa)
· Tepotinibe
· Trisenox
· Trifluridina + cloridrato de tipiracila
· Unituxin (dinutuximab)
· Vandetanibe (Caprelsa)
· Velcade (Bertezomib)
· Vismodegib (Erivedge)
· Xalkori (crizotinib)
· Xtandi (enzalutamida)
· XOFIGO
· Yondelis (trabectedin)
· Yervoy (ipilimumabe)
· Zelboraf (vemurafenibe)
· Zejula (Niraparibe)
Medicamentos para Doenças Raras:
· Nitikabs (nitisinona)
· Qarziba (betadinutuximabe)
· Vitrakvi (larotrectinibe)
Negativa para Tratamento Ocular:
· Eylia (aflibercepte)
· Lucentis (ranibizumabe)
Negativa para Tratamento da Hepatite C:
· Daklinza (daclatasvir)
· Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir)
· Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)
· Olysio (simeprevir)
· Sovaldi (sofosbuvir)
Negativa contra HIV:
· Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine)
· Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate)
Negativa de medicamentos para outros Tratamentos:
· Adempas® (riociguate)
· Ajovy (Fremanezumabe)
· Burosumabe (Crysvita®)
· Benlysta® (Belimumabe)
· CAMZYOS® (mavacamten)
· Cablivi® (caplacizumabe)
· Citrato de Ixazomibe
· Cobimetinibe
· Cotellic (Cobimetinibe)
· Dabrafenibe em combinação com Trametinibe
· Dupixent (dupilumab)
· Escetamina (Spravato)
· Edavarone (radicava)
· Emgality
· Esbriet® (Pirfenidona)
· Eritropoetina
· Fabrazyme (Beta Agalsidase)
· Foscarvir (Foscarnet)
· Fórteo (Teriparatida)
· Guselcumabe TREMFYA®
· Galcanezumabe – Emgality®
· Humira® (Adalimumabe)
· Ilaris® (Canaquinumabe)
· Koselugo (Selumetinabe)
· Lemtrada (Alentuzumabe)
· Mavenclad® (Cladribina)
· Mylotarg® (gentuzumabe ozogamicina)
· Nintedanibe (OFEV)
· Nilotinibe_LMC
· Ocrevus (Ocrelizumab)
· Ofatumumab – Kesimpta
· Onpattro (patisirana sódica)
· Orkambi® (lumacaftor + ivacaftor)
· RapidArc radioterapia
· Remdesivir (VEKLURY®)
· REMICADE (Infliximabe)
· Risanquizumabe
· ROMOSOZUMABE (Evenity)
· Solaris (Eculizumab)
· TABRECTA® (capmatinib)
· Tafamidis (Vyndaqel)
· Tocilizumabe (Actemra)
· Uptravi®
· Valganciclovir (Valcyte)
· Veklury (Remdesivir)
· Venetoclax
· Vismodegibe (Erivedge)
· Xenpozyme® (alfaolipudase)
· Xeljanz® (citrato de tofacitinibe)
Negativa para Tratamento AME – atrofia muscular espinhal
· EVRYSDI® (risdiplam)
· Spinraza (nusinersen)
· Zolgensma
O Ciquielo Advocacia conta com advogados especializados em Direito à Saúde, prontos para auxiliar os pacientes que enfrentam negativas de cobertura de medicamentos. Estamos comprometidos em lutar pelos direitos dos pacientes e garantir que recebam os tratamentos adequados para preservar sua saúde e qualidade de vida.
Tratamentos:
A negativa de tratamento por parte do plano de saúde é uma situação recorrente que gera frustração e angústia nos beneficiários. Muitas vezes, mesmo diante da prescrição médica e da necessidade comprovada do tratamento, as operadoras se recusam a fornecer a cobertura necessária.
É importante destacar que, quando um tratamento é prescrito por um médico e há um relatório detalhado justificando a sua importância para a saúde do paciente, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva. O plano de saúde não pode determinar qual tratamento é mais seguro ou efetivo, pois essa é uma competência exclusiva do médico responsável pelo paciente.
A Lei 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória dos tratamentos para as doenças listadas na CID-10. Portanto, se a doença está contemplada pelo contrato, todo o tratamento necessário também deve ser coberto pelo plano de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclua a cobertura de procedimentos ou medicamentos necessários para o tratamento de doenças previstas no plano.
É comum que as operadoras utilizem o argumento de que o procedimento ou tratamento não está previsto no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, o fato de o procedimento não constar na lista não isenta o plano de saúde da obrigação de cobrir quando há indicação médica expressa associada a uma enfermidade coberta pelo contrato.
O Tribunal de Justiça de São Paulo já pacificou esse entendimento por meio da Súmula 96, que estabelece que a negativa de cobertura do procedimento não prevalece quando há indicação médica expressa.
Se você está enfrentando uma negativa de cobertura do seu plano de saúde, é importante buscar orientação jurídica especializada. Um advogado especializado em Direito à Saúde poderá analisar o seu caso, reunir os documentos necessários e tomar as medidas cabíveis para garantir os seus direitos.
No Ciquielo Advocacia, contamos com advogados especializados em Direito à Saúde prontos para auxiliá-lo. Estamos comprometidos em lutar pelos direitos dos pacientes e garantir que recebam o tratamento adequado.
Home Care:
A negativa de cobertura do serviço de home care por parte dos convênios médicos, com base em exclusões contratuais, é considerada uma conduta abusiva e interpretada de forma favorável ao consumidor de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.
Quando há recomendação médica para internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a decisão médica. A escolha do tratamento a ser fornecido é de responsabilidade exclusiva do médico e não do plano de saúde. Portanto, sempre que houver indicação médica para a utilização do serviço de home care, a exclusão contratual para tratamento domiciliar não pode prevalecer.
O Tribunal de Justiça de São Paulo estabeleceu a Súmula 90, que determina: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida no contrato, que não pode prevalecer”.
Dessa forma, caso o plano de saúde se recuse a cobrir o serviço de home care mesmo diante de uma indicação médica expressa, é possível buscar amparo jurídico para garantir o direito à internação domiciliar. Um advogado especializado em Direito à Saúde poderá analisar o caso, reunir a documentação necessária e tomar as medidas legais adequadas para assegurar a cobertura do home care.
No Ciquielo Advocacia, contamos com advogados especializados em Direito à Saúde prontos para auxiliá-lo. Estamos comprometidos em lutar pelos direitos dos pacientes e garantir que recebam o tratamento adequado.
Órteses e próteses:
No contexto dos contratos de planos de saúde, as cláusulas de exclusão de cobertura para órteses e próteses têm sido objeto de questionamento no Poder Judiciário. Essas exclusões são mais comuns em contratos celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
Segundo a legislação atual, a exclusão de cobertura para órteses e próteses só é permitida se não estiverem diretamente relacionadas ao ato cirúrgico em si (artigo 10, inciso VII). Essa regra se aplica aos contratos “novos”, firmados após a entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde.
No entanto, os tribunais têm entendido que mesmo nos contratos anteriores à lei, a obrigação de cobrir órteses e próteses é a mesma. Isso ocorre porque a exclusão é considerada abusiva, afetando o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Esse entendimento se reflete, por exemplo, em ações judiciais que questionam a cobertura de “stents” cardíacos, que são próteses utilizadas em procedimentos de angioplastia para melhorar o fluxo sanguíneo no coração. Segundo a Súmula 93 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Súmula 93: A implantação de ‘stent’ é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.”
Essa exclusão de cobertura para órteses e próteses é considerada abusiva porque vai contra a finalidade dos contratos de planos de saúde, que é garantir ao beneficiário, mediante pagamento prévio, a assistência necessária quando ocorrer uma doença. Se uma cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde, e o uso de uma órtese ou prótese é essencial para o sucesso do tratamento, a exclusão desses dispositivos é abusiva, pois impede que o contrato cumpra seu propósito.
Reembolso de despesas Hospitalares:
O reembolso de despesas hospitalares pelo plano de saúde pode se tornar um problema para os beneficiários quando ocorre a necessidade de atendimento fora da rede credenciada. Isso pode ocorrer em casos de urgência e emergência, ou quando não há capacidade técnica, recursos ou procedimentos disponíveis na rede credenciada.
Muitas vezes, diante da demora na autorização do plano de saúde para a transferência ou internação hospitalar de urgência, a família do paciente acaba arcando com os custos particularmente. No entanto, ao solicitar o reembolso dessas despesas ao plano de saúde, os beneficiários são surpreendidos com a recusa de pagamento, alegando exclusão contratual.
É importante verificar se o contrato prevê a cobertura para utilização fora da rede credenciada. Caso as cláusulas do contrato não sejam claras e de fácil compreensão em relação ao cálculo do reembolso, entende-se que o reembolso deve ser integral.
Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não há médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, independentemente se o plano possui cobertura nacional, regional ou local.
Em uma decisão recente, a ministra Nancy Andrighi destacou: “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada” (REsp 1.575.764).
Em caso de negativa de reembolso de despesas hospitalares, é válido entrar em contato com a operadora para buscar esclarecimentos e registrar uma reclamação junto à ANS. Se não houver solução, é recomendado procurar um advogado especializado em direito à saúde para analisar o contrato e, se necessário, ingressar com uma ação judicial para questionar os direitos e garantir o ressarcimento das despesas.
Para iniciar uma ação judicial, é importante reunir todos os documentos relacionados às despesas hospitalares, reembolso apresentado pela operadora, carteirinha do plano de saúde, contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades. Com esses documentos em mãos, é possível buscar um profissional especializado em direito à saúde para representá-lo adequadamente no processo judicial e defender seus direitos perante a Justiça.
Reembolso de Honorários Médicos:
O reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde é uma questão que gera muitas reclamações por parte dos beneficiários. Muitas vezes, os consumidores enfrentam dificuldades na apuração dos valores e têm dificuldade de acesso à tabela de referência utilizada pelas operadoras.
Nos contratos com opção de “livre escolha”, os beneficiários têm o direito de escolher o médico, hospital ou clínica de sua preferência, mas são responsáveis pelo pagamento dos honorários médicos de forma particular.
Posteriormente, têm o direito de solicitar o reembolso de acordo com as cláusulas contratuais.
No entanto, ao solicitar o reembolso, os beneficiários muitas vezes recebem valores irrisórios, muito abaixo do esperado. Isso ocorre devido à existência de cláusulas contratuais que estabelecem limites para o reembolso de honorários médicos. Essas cláusulas costumam ser de difícil compreensão para o consumidor, baseadas em fórmulas obscuras e cálculos genéricos.
É importante esclarecer que a Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade do reembolso de todas as despesas hospitalares e honorários médicos decorrentes da internação do paciente. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor determina que cláusulas limitativas, como a restrição ao reembolso de honorários médicos, devem ser redigidas com destaque e de forma clara e compreensível.
A forma questionável como as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é fundamental que o consumidor analise minuciosamente seu contrato para evitar ameaças aos seus direitos devido a condutas abusivas das operadoras.
Se o consumidor recebeu um reembolso irrisório, é válido entrar em contato com a operadora para verificar o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Caso não haja uma solução satisfatória, é recomendado procurar um advogado para analisar o contrato e a disparidade dos valores. Se necessário, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir os direitos do consumidor.
Para iniciar uma ação judicial contra o plano de saúde, é preciso reunir os documentos necessários para comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Isso inclui documentos relacionados às despesas médicas, ao reembolso apresentado pela operadora, carteirinha do plano de saúde, RG, CPF, cópia do contrato e comprovantes de pagamento das mensalidades.
Com os documentos em mãos, o próximo passo é buscar um profissional especializado em direito à saúde para representar adequadamente o consumidor no processo judicial. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
É importante estar atento aos seus direitos. A abusividade do plano de saúde não se limita apenas à restrição do reembolso estabelecido no contrato, mas também à falta de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores das despesas médicas.
A falta de transparência nesse processo leva muitos beneficiários a recorrer à Justiça. Muitas decisões judiciais determinam o reembolso integral justamente porque a operadora não demonstra de forma clara como chegou ao valor de restituição. Portanto, a prática de reembolsar honorários médicos de forma ínfima e sem transparência adequada ao consumidor deve ser considerada abusiva.
Internação:
O artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde estabelece as segmentações de cobertura do plano-referência, incluindo a cobertura para internação hospitalar. Essa cobertura abrange não apenas a internação em si, mas também os honorários médicos, exames, medicamentos, materiais e tratamentos realizados durante a internação, como quimioterapia e radioterapia.
No entanto, é considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário. Isso está de acordo com a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. A Lei dos
Planos de Saúde, em seu artigo 12, proíbe a limitação do período de internação, tanto em internação hospitalar quanto em UTI. Isso ocorre porque cabe somente ao médico responsável determinar o tempo necessário de internação. Essa questão é reforçada pela Súmula nº 92 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
Além disso, é importante esclarecer que os hospitais não podem exigir cheque-caução como garantia para a internação de emergência. Essa prática é tipificada como crime pelo Código Penal Brasileiro, conforme o artigo 135-A. É proibido exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer outra garantia, bem como preencher formulários administrativos prévios como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial. A pena para essa prática é de detenção de três meses a um ano, além de multa. Se a negativa de atendimento resultar em lesão corporal grave, a pena pode ser aumentada até o dobro, e se resultar em morte, até o triplo.
Portanto, é importante que os consumidores conheçam seus direitos em relação à cobertura para internação hospitalar, incluindo a proibição de limitação do tempo de internação e a impossibilidade de exigência de cheque-caução em casos de atendimento de emergência. Em situações em que esses direitos forem desrespeitados, é recomendado buscar orientação jurídica e, se necessário, acionar a Justiça para garantir o cumprimento adequado das obrigações por parte do plano de saúde ou do hospital.
Fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração:
A Lei dos Planos de Saúde, Lei 9.656/98, garante aos consumidores a cobertura de patologias listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da OMS. A ANS, por sua vez, possui um rol de coberturas obrigatórias que os planos de saúde devem garantir aos beneficiários. Entre esses procedimentos obrigatórios estão a Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, desde que prescritos pelo médico responsável pelo tratamento.
No entanto, alguns contratos antigos assinados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde podem conter cláusulas de exclusão para a cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. Essas cláusulas são usadas pelas operadoras como motivo para negar o tratamento aos beneficiários.
É importante ressaltar que os contratos antigos devem obedecer às normas do Código de Defesa do Consumidor. Segundo o Código, cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas nulas. É presumido como exagerada uma cláusula que restrinja direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual.
Portanto, negar a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças, como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, é equivalente a recusar a prestação de um serviço inerente à natureza do contrato de plano de saúde.
Embora o plano de saúde possa tentar utilizar cláusulas de exclusão para negar a cobertura desses procedimentos, essas cláusulas podem ser consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. Em muitos casos, os tribunais têm decidido em favor dos consumidores, garantindo a cobertura desses procedimentos.
Dessa forma, caso um beneficiário tenha seu pedido de cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise ou Hemodiafiltração negado com base em cláusulas de exclusão, ele pode buscar amparo na Justiça para garantir seus direitos e obter a cobertura necessária para seu tratamento.
Exames e consultas:
A cobertura de exames e consultas é obrigatória no plano-referência estabelecido pela Lei dos Planos de Saúde, tanto para os planos com segmentação ambulatorial quanto para os planos com segmentação hospitalar. Para os planos com segmentação hospitalar, a lei prevê a cobertura dos exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica durante o período de internação.
É importante esclarecer que a prescrição dos exames é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente. Nesse sentido, a operadora de saúde não pode negar a cobertura dos exames necessários para o tratamento do beneficiário, mesmo que sejam prescritos por um médico não credenciado. Essa negativa é ilegal, pois a operadora de saúde é proibida de negar a autorização para a realização do procedimento com base no fato de o profissional solicitante não fazer parte de sua rede própria ou credenciada, conforme estabelecido no artigo 2º, inciso VI, da Resolução nº 8 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).
Além disso, a recusa de cobertura de exames e consultas sob a justificativa de que eles não estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS também deve ser considerada abusiva. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem o objetivo de garantir e tornar público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, abrangendo os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em conformidade com a Lei nº 9.656/98. No entanto, o Rol de Procedimentos não esgota a obrigação assistencial das operadoras de saúde, mas sim estabelece a cobertura mínima que deve ser garantida aos beneficiários. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem reconhecido de forma unânime o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS e a abusividade da recusa de cobertura de exames e procedimentos com base na não inclusão no referido rol, conforme estabelecido na Súmula nº 102 desse tribunal.
Portanto, a operadora de saúde não pode negar a cobertura de exames e consultas necessários para o tratamento do beneficiário, mesmo que o médico solicitante não seja credenciado, e não pode recusar a cobertura alegando que esses procedimentos não estão previstos no Rol da ANS.
Em caso de recusa injustificada, o beneficiário pode buscar seus direitos, incluindo o acionamento da Justiça, para garantir a cobertura adequada e necessária para seu tratamento.
Urgência e emergência:
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor precisa cumprir os prazos de carência estabelecidos antes de poder utilizar os serviços médicos oferecidos pelo plano. Entre esses prazos, está o de urgência e emergência.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece os prazos máximos de carência, sendo 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para outros casos, como exames ou internações de alta complexidade.
No entanto, muitos consumidores enfrentam negativas dos planos de saúde para a cobertura de atendimentos de urgência ou emergência, alegando que ainda está em curso o prazo de carência de 180 dias para internação.
No entanto, os tribunais têm considerado essas condutas abusivas, uma vez que o prazo de 180 dias se refere a internações programadas, e não a situações urgentes ou emergenciais.
Além disso, as operadoras de saúde também apresentam outra conduta abusiva, que é limitar o atendimento do beneficiário que está no período de carência apenas às primeiras 12 horas. No entanto, cabe somente ao médico do paciente avaliar o momento em que a situação de emergência se encerra. O Judiciário tem entendimento pacificado de que o prazo de carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 horas, contado a partir da contratação do plano de saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103, que estabelece: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência sob a alegação de que está em curso o período de carência, exceto nos casos de prazo máximo de 24 horas após a contratação do plano de saúde, conforme estabelecido na Lei nº 9.656/98”.
Portanto, o prazo para cobertura de internação de urgência ou emergência é de 24 horas após a contratação do plano de saúde.
Se o consumidor sofrer negativa de atendimento ou internação nessas condições, é recomendado buscar a intervenção do Poder Judiciário para garantir o seu direito.